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    索 引 号: 43060000/2019-1617914 发布机构: 县人民政府办公室 信息状态:
    文  号: 平政办函〔2019〕100号 统一登记号: PJDR—2019—01013 公开范围: 全部公开
    生效日期: 2019-10-21 失效日期: 2024-10-21 公开方式: 政府网站

    平江县人民政府办公室关于做好我县2020年度城乡居民基本医疗保险工作的通知(平政办函〔2019〕100号)

    来源:县自然资源局 日期:2019-10-28 09:53 字号:【 斯诺克直播在线观看
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    斯诺克直播在线观看 www.jypf1.com 各乡镇人民政府,平江高新区、福寿山汨罗江风景区,县直各单位:

    为实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益,推动医疗保险事业可持续发展,根据《湖南省人民政府关于印发<湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》(湘政发〔2016〕29号)、湖南省医疗保障局、国家税务总局湖南省税务局、湖南省财政厅、湖南省教育厅《关于做好2020年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》(湘医保发〔2019〕21号)和岳阳市人民政府《关于印发<岳阳市城乡居民基本医疗保险实施细则>的通知》(岳政发〔2017〕8号)精神,现就做好我县2020年度城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医?!保┕ぷ鞯挠泄厥孪钔ㄖ缦拢?o:p>

    一、基金征缴

    (一)参保缴费

    1.工作目标。2020年我县城乡居民医保参保率必须达到年度目标任务(见附件)的95%以上,力争达到100%。

    2.参保对象。城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生(大中专在校学生由就读学校统一组织到就读学校所在地的医保部门参保,不需在我县参保)、在我县取得居住证的常住人口。

    3.缴费标准。按照(湘医保发〔2019〕21号)明确的统一标准执行,2020年度我县城乡居民医保个人缴费标准为250 元/人。 ⠂ 

    4.困难群众参保资助政策。根据《中共平江县委办公室、平江县人民政府办公室关于印发<平江县健康扶贫工程实施细则(暂行)>的通知》(平办〔2017〕102号)规定,对建档立卡未脱贫对象、五保对象、社会保障兜底对象、一二级残疾人的个人缴费由政府全额补贴;建档立卡已脱贫对象、低保对象的个人缴费由政府补贴50%;有双重资助参保身份的,资助金额不累加。

    鼓励有条件的乡镇、街道、集体、单位或其他社会经济组织对城乡居民参保缴费给予扶持或资助。 ⠂༯span>

    5.参保缴费时间。城乡居民按年度一次性缴纳基本医疗保险费。2020年度参保缴费时间原则上为2019年10月22日至12月31日。如未达到规定的参保率可适当延长至2020年2月29日,但延长时间段内以户为单位参保的可从2020年1月1日起享受医保待遇,未以户为单位参保的只能从缴费的下月起享受医保待遇。

    取得我县户籍的新生儿(或父母一方在我县参加了当年度基本医疗保险的新生儿)在出生后28天内(含28天)按当年度城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳基本医疗保险费的,可自出生之日起享受当年基本医疗保险待遇。设有产科的医疗机构必须告知家属及时为新生儿办理参保缴费手续。

    因户籍变动等客观原因或特殊情形(具体指当年新迁入户口、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在28天内参保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员、扶贫部门认定新增建档立卡贫困人口未参保的)未能在统筹地规定时间内办理参保缴费手续的,可在办理相关手续后凭相关证明材料按当年度城乡居民医保筹资标准(即个人缴费部分和财政补助部分全部由个人承担)一次性足额缴纳基本医疗保险费,从缴费的下个月起享受医保待遇。

    6.参保方式。

    (1)城乡居民(含中小学学生及学龄前儿童)以家庭为单位向所在村(居)委会申报参保。

    (2)城镇居民(含取得居住证的常住人口)没有参加职工医保的,向所在社区申报参保。

    (3)在校大中专学生以学校为单位在学校所在地整体参保。

    (4)村(居)委会应将参保缴费对象基本信息采集表及时送交所在乡镇的人力资源和社会保障站,由人力资源和社会保障站对参保对象基本信息表进行审核,经审核无误的,当天录入城乡居民基本医疗保险管理系统;经审核参保对象基本信息有误的,及时还回所在村(居)委重新采集信息。

    从2020年起,无论在县内还是县外参加了职工医?;蛟谙赝獠渭恿顺窍缇用褚奖5亩韵?,均不能在我县重复参加城乡居民医保。对本人未据实申报,造成重复参保的对象不能重复享受待遇。

    7.缴费方式。参保人员按照缴费金额按年缴费,缴费人可选择以下方式进行缴费:

    (1)参保人员可以通过“湘税社保APP”“湖南税务社保费网上缴费系统”缴纳保费,支持微信支付。

    (2)参保人员可持中华人民共和国社会保障卡或身份证在平江县范围内农商行、农业银行、中国银行、建设银行、华融湘江银行、邮政储蓄银行任意网点缴纳保费。

    (3)参保人员可持银行卡(非信用卡)到县税务局各办税服务厅缴纳保费。

    (4)参保人员可通过县建行、农行安装在村(居)委会的智能POS机缴纳保费。

    建档立卡已脱贫对象、低保对象两种特殊群体需由本人承担50%的个人缴费部分(125元)按原方式到村(社区居委会)以现金方式缴纳。

    建档立卡对象(含已脱贫和未脱贫)、五保对象、社会保障兜底对象、一二级残疾人、低保对象等特殊群体的政府补贴资金,财政拨付到乡镇后(不发放到个人),由乡镇统一到税务部门为其办理参保缴费手续。

    城乡居民未在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的,不得享受基本医疗保险待遇。

    (二)考核办法

    1.对村(居)委会按完成城乡居民医保参保缴费人数为基数支付工作经费。年度内,完成年度目标任务95%以下的按实际完成居民医保人数1.0元/人标准支付工作经费;完成年度目标任务95%(含95%)以上的,按1.5元/人标准支付工作经费。

    2.对完成或超额完成城乡居民医保年度目标任务的乡镇给予奖励。对完成年度目标任务95%以上的乡镇,按以下原则推荐、确定优秀单位:年度目标任务5万人以上,且在全县排名前四名的乡镇;年度目标任务3-5万人,且在全县排名前二名的乡镇;年度目标任务3万人以下,且在全县排名前四名的乡镇。对评定为优秀单位的乡镇颁发奖状,予以通报表扬。对获得优秀等级的乡镇,由乡镇自荐,即5万人以上乡镇推荐3人、5万人以下乡镇推荐2人,经县税务局、县医保局审核后,报县政府认定,评为年度城乡居民医?;鹫鹘晒ぷ饔判愀鋈瞬⒏杞崩?。

    3.本项所需经费纳入财政年度预算。

    二、医保待遇

    (一)门诊医疗待遇

    1.普通门诊。根据省医保局、省财政厅、省卫健委《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》(湘医保发〔2019〕20号)文件规定。从2020年1月1日起全省取消个人(家庭)帐户,全面实行普通门诊统筹。2022年底前,原个人(家庭)帐户累计结余资金参保居民家庭成员可按原规定继续使用,三年过渡期满,个人账户原则上全部清零。

    普通门诊统筹待遇标准。参保居民在协议基层医疗卫生机构就诊时,政策范围内门诊医疗费用不设起付线,支付比例70%。一个结算年度内,门诊医疗费用最高支付限额规定待市级政策规定出台后按政策规定执行。

    2.特殊病种门诊。参保对象符合特殊病种门诊指征且经县医疗保险特殊病种评审专家委员会审批同意后,方可享受特殊病种门诊报销。具体按《湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》(湘人社发〔2017〕93号)、(湘医保发〔2019〕20号)、《关于加强城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊医疗和家庭病床管理有关问题的通知》(岳人社发〔2017〕92号)和《关于印发<平江县城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理和结算规定>的通知》(平人社发〔2018〕4号)文件执行。

    参保对象住院治疗期间,暂停享受特殊病种门诊医疗待遇,相应扣减住院期间(按月计)的特殊病种门诊医疗费用支付额度。

    同时符合两个(含两个)以上享受特殊病种门诊条件的对象只能申请一个特殊病种门诊;同时符合享受特殊病种门诊和健康扶贫慢病门诊待遇的参保对象,根据自愿原则,合理选择一种,不得重复享受。

    建档立卡贫困人口特殊门诊报销比例不低于政策标准的80%。

    (二)住院医疗待遇

    1.起付线。

    (1)县内一级协议医疗机构300元,县内二级及以上协议医疗机构600元,县内协议医疗机构小儿科300元。

    (2)本市市级协议医疗机构1000元。

    (3)省级协议医疗机构:中南大学湘雅一医院2300元,中南大学湘雅二医院2200元,中南大学湘雅三医院1700元,湖南省人民医院1900元,湖南省肿瘤医院1800元,湖南省妇幼保健院等其他协议医疗机构1500元。

    (4)省外三级(含)以上协议医疗机构2300元,二级(含)以下协议医疗机构1500元。

    (5)城乡居民医保结算年度为每年的1月1日至12月31日,一个结算年度内多次住院的累计计算起付线,标准以省级(含省外)协议医疗机构最高起付线标准为限额。

    2.封顶线:2020年度基本医疗报销累计支付限额为20万元(含特药实际报销金额)。

    3.报销比例。参保城乡居民因病在县内一级协议医疗机构住院发生的政策范围内费用报销比例为90%;依规转诊在县内二级及以上协议医疗机构发生的政策范围内住院费用报销比例为75%,未依规转诊的报销比例为60%;在县外其他协议医疗机构发生的政策范围内住院费用报销比例为60%,未依规转诊的县外住院报销比例为45%。在协议医疗机构住院,其实际报销比例不足30%的,按其实际住院总费用(起付线除外)30%保底报销。

    4.经民政部门审核发证,已参加城乡居民医保的城乡特困人员(五保对象),因病住院首诊须严格执行属地管理原则选择户籍所在地乡镇公立协议医疗机构就近就医,确因病情需要转诊到上级公立医院住院及县内协议专科医院的,须按规定办理转诊手续。其他医疗机构接诊城乡特困人员(五保对象),医?;鸩挥柚Ц?。城乡特困人员(五保对象)因病住院政策范围内费用实行全免费,取消住院起付线,政策范围内费用由医?;鹬Ц?0%,城乡医疗救助住院总费用的20%。

    5.经残联审核发证,已参加城乡居民医保的一、二级视力残疾人因病在县第一人民医院住院治疗(在其他医疗机构住院不享受此待遇),取消住院起付线,政策范围内费用医?;鹬Ц?0%,城乡医疗救助总费用的20%,城乡医疗救助年度最高限额不超过6000元。

    6.生育医疗费用。女方参加了我县城乡居民基本医疗保险且符合计划生育政策规定所发生的生育医疗费用,按标准实行限额报销,未达到标准限额的据实报销。

    其中阴道自然分娩无并发症(平产)实行按单病种收费,对整个平产(无并发症)过程中所发生的诊断、治疗、检验、检查、手术、床位、护理、药品、医用耗材、新生儿费用等各项费用实行定额包干,多不退少不补的原则,住院期间不得另立账户或要求患者到门诊另行缴费。但根据本人要求提供的特需医疗费用除外(需个人签名)。具体标准为县第一人民医院、县妇幼保健院总费用定额收取3000元,定额报销1300元(含产前检查费);县第二人民医院总费用定额收取2300元,定额报销1300元(含产前检查费);伍市镇中心卫生院、安定镇中心卫生院、南江镇中心卫生院总费用定额收取1900元,定额报销1300元(含产前检查费)。县外住院的收费按医院所在地的规定执行,限额报销1300元,实际发生费用不足1300元的据实报销。

    协议医疗机构剖宫产报销标准为每例1600元(含产前检查费),实际发生费用不足报销标准的,据实报销。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照基本医疗住院相关标准支付。

    7.动物抓咬伤。县内治疗的由相关协议医疗机构办理报销,县外医疗机构治疗的由参保对象到县医保部门办理报销。参保城乡居民因动物抓咬伤所发生的治疗费用按50%的比例补助,但每例补助总额最高不得超过700元。

    8.肺结核病门诊补偿。参保对象因肺结核病门诊治疗的,统一在县内医保协议医疗机构传染科门诊治疗,患者疗程治疗终结后,每例限额补助1000元。耐多药结核病参?;颊呙耪镏瘟品延妹坷吭孪薅畈怪?500元,不足1500元的据实报销。

    9.意外伤害补偿。参保对象因无第三方责任造成意外伤害的住院医疗费用按不同级别医院住院基本医疗报销比例计算,总费用在3万元以内(含3万元)的,限额报销1万元;总费用在3万元以上至6万元以内(含6万元)的,限额报销2万元;总费用在6万元以上至10万元以内(含10万元)的,限额报销3万元;总费用在10万元以上至15万元以内(含15万元)的,限额报销4万元;总费用15万元以上至20万元以内(含20万元)的限额报销5万元;总费用在20万元以上的限额报销6万元。城乡居民参保对象意外伤害住院报销,以政府购买服务的方式委托商业保险机构承办。

    10.参保尿毒症患者在各级协议医疗机构血透治疗费用纳入住院报销,年内只收一次起付线,政策范围内费用基本医疗报销95%,城乡医疗救助总费用的5%。我县单病种政策实施后,按单病种政策执行。

    11.重大疾病救治。对儿童先心病、儿童白血病等16个病种(组)实行单病种定额包干结算。

    (1)城乡居民基本医疗保险重大疾病救治保障范围:儿童先心病(肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位、完全性肺静脉异位引流、肺动脉闭锁、右室双出口、完全性房室隔缺损)、重性精神病(精神分裂、分裂性感情障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞)、耐多药结核病、聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗(已通过其他途径享受医疗救助的不得重复享受)、血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、食管癌、I型糖尿病、晚期血吸虫病、艾滋病机会性感染、尿道下裂、苯丙酮尿症、唇腭裂、甲状腺功能亢进、尘肺病等16个病种(组)。

    原纳入重大疾病救治的其他病种(组)已纳入我县单病种管理范围,单病种政策实施后,按单病种进行结算。 ⠂༯span>

    (2)符合重大疾病救治条件的参?;颊叱稚矸葜?户口簿)、县级及以上医疗机构的诊断证明及病历资料,向县医保部门提出救治申请,限在省级规定救治协议医疗机构直接办理报销结算救治手续。未办理救治申请书,未在重大疾病救治协议医疗机构治疗的患者按普通疾病报销。

    (三)大病保险

    城乡居民大病保险统一按《关于调整城乡居民大病保险政策的通知》(湘医保发〔2019〕22号)文件规定执行。2020年度城乡居民普通参保人员大病保险支付比例在原来的基础上进一步提高。对参保人员一个自然年度内累计个人负担的合规医疗费用,扣除大病保险起付线以后,原则上分四段累计补偿:0至3万元(含)部分报销60%,3万元以上至8万元(含)部分报销65%,8万元以上至15万元(含)部分报销75%,15万元以上部分报销85%。建档立卡贫困人口、特困人员、城乡低保对象、一、二残疾人大病保险起付线降低50%,大病保险支付比例在普通城乡居民的基础上提高5个百分点。大病保险年度累计补偿金额为30万元,全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线。

    (四)特药管理

    城乡居民参?;颊咧靥卮蠹膊√厥庥靡┩骋话础豆赜诮徊郊忧亢凸娣兑搅票O仗厥庖┢肥褂霉芾淼耐ㄖ罚ㄏ嫒松绶ⅰ?018〕43号)和《关于将17种抗癌药纳入湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》(湘医保发〔2018〕2号)文件执行。具体报销标准:一个医保结算年度内,6万元以内(含6万元)报销60%,6万元以上至12万元以内(含12万元)报销50%,超过12万元的特药费用不纳入报销范围,特药费用报销不另行设立起付线,实际报销金额计入年度城乡居民医保最高支付限额内,城乡居民医保特药报销费用从城乡居民特殊门诊资金中列支。

    (五)出院带药

    参?;颊叱鲈盒枰┕讨瘟频?,其带药量金额二级(含)及以上协议医疗机构不得超过80元,其他协议医疗机构不得超过50元。超出部分不纳入医?;鸨ㄏ段?。

    (六)分级诊疗

    分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗,常见病、多发病在基层医疗卫生机构治疗,疑难病、危重病在县级及以上医院治疗。逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医秩序,实现小病不出乡、大病不出县、康复回基层的就医格局,以保障参保对象的医疗保障待遇。参保城乡居民应当在基本医疗保险协议医疗机构就医,按分级诊疗制度规定办理转诊手续,分级诊疗由县卫健部门负责组织实施。

    1.执行分级诊疗制度的意义。通过分级诊疗服务,一是常见病、多发病在基层医疗机构诊治,医疗服务价格更低,医保报销起付线更低、报销比例更高,有利于减轻患者医疗负担;二是对于需要到县级及省市三级医院诊疗的疑难病、复杂病,通过分级诊疗制度预约挂号、预约床位,可明显缩短在县级及省市三级甲等医院住院排队等候床位时间;三是城乡居民医保住院患者在上下级医院之间转诊,还可享受住院报销优惠政策。乡镇(中心)卫生院依规上转县级医院的,累计计算起付线,依规下转至乡镇(中心)卫生院的取消起付线。

    2.落实基层首诊。参保对象一旦得病,除急诊、抢救患者外,原则上应选择乡镇(中心)卫生院、民营一级医院首诊。

    3.针对参保城乡居民相关特殊人群的具体安排。⠼/span>一是急诊、抢救患者暂不执行分级诊疗制度;癌症放化疗患者由乡镇转县级医院原则上暂不执行分级诊疗,经审核同意转县外上级医院的一个年度内只需办理一次转诊手续;二是综合考虑全县儿科医疗资源布局及能力现状,14周岁以下(含14周岁)儿童患者原则上暂不执行分级诊疗制度;三是参保孕产妇分娩原则上暂不执行分级诊疗制度;四是贫困人口(指建档立卡贫困对象、五保对象、社会保障兜底对象、一二级重度残疾人、低保对象)原则上在县域内诊治,确需转往县外的应依规办理转诊;五是参保城乡居民因长期在省外或县外省内务工、居住的,严格执行备案制。

    县外省内备案方法:由村卫生室在年初将本村长期在县外省内务工、居住人员的名单(含姓名、身份证号码、所在村)摸底上报至所在乡镇卫生院(每季度更新一次),乡镇卫生院汇总后报县第一人民医院分级诊疗办,患者就医前打电话到县第一人民医院分级诊疗办报备即可(电话:0730-6799616)。

    省外按跨省异地就医联网结算的方法执行。

    4.跨省异地就医联网结算。

    (1)适用对象。异地转诊人员、异地急诊人员、异地长期居住人员。即针对在湖南省以外务工、经商、就学、长期居住生活且符合我县相关规定的城乡居民参保对象,办理跨省异地备案后可凭身份证和社会保障卡在当地跨省异地协议医疗机构就医实行即住即报,以参保地(平江)的报销政策、就诊地医保目录、就诊地管理为原则。

    (2)报销标准。城乡居民跨省异地就医办理跨省异地备案后,原则上实行就医地直接结算。具体支付标准、支付比例:三级医院起付线2300元,政策范围内费用报销比例50%;二级医院起付线1000元,政策范围内费用报销60%;一级医院起付线500元,政策范围内费用报销70%。

    (3)跨省异地备案方法。参加了我县城乡居民医保的对象可以通过以下五种方法办理跨省异地备案:一是下载智慧人社手机APP备案;二是扫描平江县城乡居民跨省异地就医二维码备案;三是由所在村卫生室收集信息报乡镇卫生院统一办理;四是首诊医院即时办转;五是通过县医保局业务电话报备办理(城乡居民:0730-6292917;城镇职工:0730-6238816)??缡∫斓乇赴?,只需备到现居住地的省份不需要备到该省的某个城市,备案信息有效期为一个自然年度,跨年需重新备案。已办理跨省异地备案手续的对象,如到备案省份以外的医疗机构就医,只需新增备案省份,不需要对前次备案省份进行修改。

    (七)部分诊疗项目限额支付标准

    1.单项大型检查(检验)和特殊治疗项目(电子刀、X刀、细胞刀、r刀、利普刀等)费用1000元(含)以下部分据实纳入补偿范围,超过1000元以上部分的费用按50%纳入补偿范围。

    2.各项医用一次性材料费用(不包括低值耗材等不得单独计费的耗材)合计1000元(含)以下部分据实纳入补偿范围;超过1000元、低于10000元(含)的部分费用,其中国产材料按50%纳入补偿范围,进口材料按30%纳入补偿范围;超过10000元以上超出部分的费用自付。

    3.国产和进口体内植入材料(包括各类导管、导丝)合计费用5000元(含)以下部分据实纳入补偿范围;合计费用超过5000元、低于100000元(含)的部分费用,其中国产材料按50%纳入补偿范围,进口材料按30%纳入补偿范围;合计费用超过100000元以上超出部分的费用自付。

    (八)基金支付项目范围和标准

    1.城乡居民基本医疗保险执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。具体目录按国家、省下发的文件执行。国家、省级目录调整时,按调整后的目录执行。

    2.符合门诊统筹政策规定的,按门诊统筹的规定报销,不符合门诊政策规定的,不予报销。

    中医理疗项目由医保部门另行制定实施细则。

    3.医疗康复项目按照《转发<关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知>》(湘人社发〔2016〕30号)文件执行,超出范围的项目不得纳入医?;鸨ㄏ段?。

    4.参保对象因突发疾病急诊抢救转为住院的,急诊抢救医疗费(凭入院时抢救记录)与住院费用合并计算;急诊抢救死亡的,对政策范围内的医疗费用,视同住院医疗费用报销。

    (九)参保居民发生的下列费用不属于基本医疗保险基金支付范围

    1.城乡居民基本医疗保险政策规定的自付费用、自购药品费用。

    2.单病种规定限额费用的超额部分,住院治疗期间与疾病无关与诊断不符的医疗费用。

    3.门诊及急诊留观费用,符合门诊统筹政策规定的,按门诊统筹规定报销,不符合门诊统筹政策规定的,不予报销。

    4.镶牙、美容、近视、斜视等非功能性整容矫形手术等医疗费用。

    5.打架斗殴、酗酒、自残、自杀、性病、吸毒等所发生的医疗费用。

    6.救护车、交通费、伙食费、护工费、陪护费、院外会诊费、营养费、配镜费、空调费、保温箱费、特殊医用材料费。

    7.有第三方责任所致交通事故引起的医疗费用、医疗事故、有责任方意外伤害事故、婚丧喜庆造成的食物中毒、工伤、职业病、不孕症以及不符合计划生育政策条件的医疗费用。

    8.未在协议医疗机构就诊的门诊、住院医疗费用,有冒名或挂床住院、配药等欺骗行为的医疗费用。

    9.参保城乡居民在香港、澳门、台湾及境外期间所发生的医疗费用及在国内医疗机构发生的国际诊疗费、国际护理费等医疗费用。

    10.健康体检费。

    11.应当由公共卫生负担的费用。

    12.医疗机构超过政策规定或协议约定的价格标准收取的费用。

    13.国家和省、市规定不予支付的其他情形。

    (十)支付方式改革

    1.全面执行医保付费方式改革,推进按病种付费、按疾病诊断相关分组(DRGs)付费、按床日付费、按人头付费为补充的多元复合支付方式。

    2.县内协议医疗机构支付方式按总额预付制实施,按病种收付费的具体方案,另行发文。

    (十一)健康扶贫工程

    健康扶贫按省、市、县相关政策规定执行。

    三、工作要求

    (一)明确工作职责

    1.各乡镇人民政府、园艺示范中心负责组织本辖区内城乡居民医保费的征缴工作,切实做好参保登记、缴费续保、政策宣传和目标任务的具体落实,向县医保局、税务局按要求及时报送相关报表、资料。

    2.县税务局负责统筹做好全县城乡居民医?;鹫鹘晒ぷ?。切实做好政策宣传,特别是参保缴费方式的宣传与培训工作;与省、市税务局联系做好缴费人基础信息维护工作,及时解决城乡居民医保征收缴中出现的问题;负责与县医保局、财政局做好医?;鹫鹘扇挝竦脑に?、下达及入库对账工作;负责制定城乡居民医?;鹫鹘赡甓裙ぷ骷苹?,做好参保进度的督促考核和医?;鹫魇展ぷ骶训暮耸涤牒硕?,确保征缴任务圆满完成。各税务分局、税务所要加强与所在乡镇、园艺示范中心的社保站、民政办、残联、扶贫办、财政所的工作联系,协同做好所辖乡镇城乡居民医保参保信息的核实、医保政策和缴费方式宣传,医?;鹫魇战榷酱?,确保城乡居民医保参保面稳定提升。

    3.县医保局负责制定、完善我县城乡居民基本医疗保险政策,并做好政策宣传、培训、解释工作,做好参保人员参保信息管理、医保待遇发放、保险关系转移、接续工作,做好参保对象医保业务档案、财务管理工作,联合县税务局做好医保年度征缴任务下达和督查考核等工作。

    4.县教育局负责全县教育系统城乡居民和全县在校学生医保政策的宣传发动工作,务必将城乡居民医保的参保宣传资料发放到每一位学生手中,使家长了解参保缴费的标准、方式和时限要求,确保我县所有在校学生应保尽保,一个不漏;确保在校学生全部纳入城乡居民医保和大病保险覆盖范围。在校学生家长对城乡居民医保参保缴费工作的知晓度纳入县委县政府督查考核内容。

    5.县扶贫办负责及时主动向县医保局、税务局提供建档立卡贫困对象名单,并及时反馈动态调整情况,确保建档立卡贫困对象参保率和数据准确率均达到100%。

    6.县民政局负责及时主动向县医保局、税务局提供五?;?、低?;?、兜底户等身份属性人员名单,并及时反馈变动情况。确保上述对象按时参保,及时变更参保身份属性,按政策享受相关医保待遇。

    7.县残联负责及时主动向县医保局、税务局提供一、二级残疾对象名单,并负责做好非建档立卡贫困对象、非低保对象中一二级残疾人参保缴费补助资金及一二级残疾人中建档立卡已脱贫对象、低保对象50%参保缴费补助资金的申请拨付工作,协助乡镇确保上述对象按时参保,及时变更参保身份属性,按政策享受相关医保待遇。

    8.县卫健局负责部署督促全县医疗机构(包括村卫生室和诊所)的所有医护人员做好城乡居民医保政策的宣传和参保缴费动员工作,负责督促县内助产机构做好新生儿参保政策宣传工作,确保宣传到位率100%;建档立卡对象的新生儿在出生28天内参保率达到100%。对宣传不到位的乡镇,由县医保局核减对该乡镇的基金预算额度。

    9.县公安局负责配合做好城乡居民医保的参保缴费工作,为户籍信息核对提供方便。

    10.县直各单位负责向所在居委会做好本系统、本单位干部职工家属子女城乡居民医?;鹫鹘晒ぷ?,积极做好城乡居民医保政策宣传和相关人员摸底登记等工作,确保未参加职工医保的对象全部参加城乡居民医保。

    (二)加强组织领导

    按照(岳政发〔2017〕8号)文件关于“乡镇人民政府具体负责组织本辖区内城乡居民医保的参保登记、缴费续保、政策宣传和村(居)委会公示等工作”的要求,各乡镇和园艺示范中心都要成立由主要负责人为组长的基金征缴工作领导小组,要把参保工作当作“一把手”工程来抓,统一认识,周密部署,迅速行动,确保年度参保缴费工作顺利推进。

    (三)强化协调配合

    各相关单位要加强工作联系,建立联席会议制度。县医保局要配合县税务局,及时研究解决参保登记数据规范化(参保人员姓名、身份证等基础信息完整准确,困难群众群体标识精准)、数据共享等问题,确保征管职责平稳有序交接。各乡镇要及时做好困难群体人员名单整理确认工作,医保部门做好身份标识、明确参保资助金额及个人应缴金额,税务部门根据缴费人当前特殊标识征收困难群体个人应缴费款(缴费人缴费后,特殊身份标识发生变化的,不再补退);在开展征缴工作的同时,县医保局、县税务局、各乡镇、街道社区、村组要积极做好存量数据的核对工作,确保缴费人参保信息准确无误、缴费人待遇不受影响。

    (四)畅通缴费渠道

    要进一步规范参保缴费程序,稳定原有缴费方式,优化缴费服务。全面推行银行代扣代缴、银行智能POS机缴费、手机银行或网上银行缴费、手机APP缴费等信息化便捷渠道,进一步方便城乡居民缴费续保。统一规范缴费人缴费依据。采取由村组(社区)、高中等院校等代办单位以现金方式集中代收城乡居民医保费的,以代办单位开具的财政部门印制的《湖南省社会保险基金收款收据》作为缴费人缴费依据;缴费人通过手机APP、网上缴费终端缴费的,以电子订单的支付凭证作为缴费依据;缴费人通过银行智能POS机、银行自助终端等智能机具缴费的,以机打小票作为缴费依据;缴费人通过银行柜面缴费的,以银行收款凭单作为缴费依据。

    (五)严格规范操作

    各单位要进一步加强居民医?;⌒怨ぷ?,按照湖南省2O19年度居民医保参保缴费基本信息登记表的填写要求,认真核对参保缴费信息资料,及时、准确、完整填写和录入参保人员基本信息。加强对参保缴费工作人员的政策培训,规范参保缴费程序,特别要加强票据和资金管理,及时将参保资金归集到基金专户,确保资金安全。

    (六)做好政策宣传

    创新医保政策宣传方式,采取群众喜闻乐见的形式,集中时间、集中力量深入基层进行广泛的宣传发动,帮助广大群众了解熟悉居民医?;菝窭裾?,引导城乡居民积极主动缴费续保。要做到每参保缴费一户,就发放一份医保政策宣传资料,切实保障参保居民合法权益。合理引导社会预期和舆论方向,提升全民参保意识,在全社会形成“我要参?!钡牧己梅瘴?。

    (七)严格考核督查

    县委、县政府将城乡居民医保参保缴费工作纳入综合绩效考核内容,县委督查室、县政府督查室负责对参保缴费工作进行督查考评情况通报。各乡镇和县直单位应将基本医疗保险制度纳入本单位督查考核内容,推进健康平江建设。 ⠂ 

     

    附件:2O20年度城乡居民医疗保险参保任务数

     

     

    平江县人民政府办公室

    2019年10月21日

     

     

     

     

     

     


    附件

    2020年度城乡居民医疗保险参保任务数

    乡镇名

    人数

    乡镇名

    人数

    三阳乡

    65000

    梅仙镇

    67500

    安定镇

    70500

    大洲乡

    21300

    三市镇

    56300

    余坪镇

    39500

    福寿山镇

    21200

    岑川镇

    20800

    加义镇

    55000

    童市镇

    29600

    长寿镇

    75000

    三墩乡

    31800

    木金乡

    25000

    瓮江镇

    53300

    龙门镇

    39600

    浯口镇

    37800

    石牛寨镇

    22200

    伍市镇

    68800

    虹桥镇

    36500

    向家镇

    15900

    南江镇

    78600

    园艺示范中心

    1800

    上塔市镇

    24100

    城关镇

    67700

    板江乡

    14700

    合计

    1039500

     

     

    为实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益,推动医疗保险事业可持续发展,根据《湖南省人民政府关于印发<湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》(湘政发〔2016〕29号)、湖南省医疗保障局、国家税务总局湖南省税务局、湖南省财政厅、湖南省教育厅《关于做好2020年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》(湘医保发〔2019〕21号)和岳阳市人民政府《关于印发<岳阳市城乡居民基本医疗保险实施细则>的通知》(岳政发〔2017〕8号)精神,现就做好我县2020年度城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医?!保┕ぷ鞯挠泄厥孪钔ㄖ缦拢?o:p>

    一、基金征缴

    (一)参保缴费

    1.工作目标。2020年我县城乡居民医保参保率必须达到年度目标任务(见附件)的95%以上,力争达到100%。

    2.参保对象。城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生(大中专在校学生由就读学校统一组织到就读学校所在地的医保部门参保,不需在我县参保)、在我县取得居住证的常住人口。

    3.缴费标准。按照(湘医保发〔2019〕21号)明确的统一标准执行,2020年度我县城乡居民医保个人缴费标准为250 元/人。 ⠂ 

    4.困难群众参保资助政策。根据《中共平江县委办公室、平江县人民政府办公室关于印发<平江县健康扶贫工程实施细则(暂行)>的通知》(平办〔2017〕102号)规定,对建档立卡未脱贫对象、五保对象、社会保障兜底对象、一二级残疾人的个人缴费由政府全额补贴;建档立卡已脱贫对象、低保对象的个人缴费由政府补贴50%;有双重资助参保身份的,资助金额不累加。

    鼓励有条件的乡镇、街道、集体、单位或其他社会经济组织对城乡居民参保缴费给予扶持或资助。 ⠂༯span>

    5.参保缴费时间。城乡居民按年度一次性缴纳基本医疗保险费。2020年度参保缴费时间原则上为2019年10月22日至12月31日。如未达到规定的参保率可适当延长至2020年2月29日,但延长时间段内以户为单位参保的可从2020年1月1日起享受医保待遇,未以户为单位参保的只能从缴费的下月起享受医保待遇。

    取得我县户籍的新生儿(或父母一方在我县参加了当年度基本医疗保险的新生儿)在出生后28天内(含28天)按当年度城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳基本医疗保险费的,可自出生之日起享受当年基本医疗保险待遇。设有产科的医疗机构必须告知家属及时为新生儿办理参保缴费手续。

    因户籍变动等客观原因或特殊情形(具体指当年新迁入户口、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在28天内参保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员、扶贫部门认定新增建档立卡贫困人口未参保的)未能在统筹地规定时间内办理参保缴费手续的,可在办理相关手续后凭相关证明材料按当年度城乡居民医保筹资标准(即个人缴费部分和财政补助部分全部由个人承担)一次性足额缴纳基本医疗保险费,从缴费的下个月起享受医保待遇。

    6.参保方式。

    (1)城乡居民(含中小学学生及学龄前儿童)以家庭为单位向所在村(居)委会申报参保。⠂ ⠼/span>

    (2)城镇居民(含取得居住证的常住人口)没有参加职工医保的,向所在社区申报参保。

    (3)在校大中专学生以学校为单位在学校所在地整体参保。

    (4)村(居)委会应将参保缴费对象基本信息采集表及时送交所在乡镇的人力资源和社会保障站,由人力资源和社会保障站对参保对象基本信息表进行审核,经审核无误的,当天录入城乡居民基本医疗保险管理系统;经审核参保对象基本信息有误的,及时还回所在村(居)委重新采集信息。

    从2020年起,无论在县内还是县外参加了职工医?;蛟谙赝獠渭恿顺窍缇用褚奖5亩韵?,均不能在我县重复参加城乡居民医保。对本人未据实申报,造成重复参保的对象不能重复享受待遇。

    7.缴费方式。参保人员按照缴费金额按年缴费,缴费人可选择以下方式进行缴费:

    (1)参保人员可以通过“湘税社保APP”“湖南税务社保费网上缴费系统”缴纳保费,支持微信支付。

    (2)参保人员可持中华人民共和国社会保障卡或身份证在平江县范围内农商行、农业银行、中国银行、建设银行、华融湘江银行、邮政储蓄银行任意网点缴纳保费。

    (3)参保人员可持银行卡(非信用卡)到县税务局各办税服务厅缴纳保费。

    (4)参保人员可通过县建行、农行安装在村(居)委会的智能POS机缴纳保费。

    建档立卡已脱贫对象、低保对象两种特殊群体需由本人承担50%的个人缴费部分(125元)按原方式到村(社区居委会)以现金方式缴纳。

    建档立卡对象(含已脱贫和未脱贫)、五保对象、社会保障兜底对象、一二级残疾人、低保对象等特殊群体的政府补贴资金,财政拨付到乡镇后(不发放到个人),由乡镇统一到税务部门为其办理参保缴费手续。

    城乡居民未在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的,不得享受基本医疗保险待遇。

    (二)考核办法

    1.对村(居)委会按完成城乡居民医保参保缴费人数为基数支付工作经费。年度内,完成年度目标任务95%以下的按实际完成居民医保人数1.0元/人标准支付工作经费;完成年度目标任务95%(含95%)以上的,按1.5元/人标准支付工作经费。

    2.对完成或超额完成城乡居民医保年度目标任务的乡镇给予奖励。对完成年度目标任务95%以上的乡镇,按以下原则推荐、确定优秀单位:年度目标任务5万人以上,且在全县排名前四名的乡镇;年度目标任务3-5万人,且在全县排名前二名的乡镇;年度目标任务3万人以下,且在全县排名前四名的乡镇。对评定为优秀单位的乡镇颁发奖状,予以通报表扬。对获得优秀等级的乡镇,由乡镇自荐,即5万人以上乡镇推荐3人、5万人以下乡镇推荐2人,经县税务局、县医保局审核后,报县政府认定,评为年度城乡居民医?;鹫鹘晒ぷ饔判愀鋈瞬⒏杞崩?。

    3.本项所需经费纳入财政年度预算。

    二、医保待遇

    (一)门诊医疗待遇

    1.普通门诊。根据省医保局、省财政厅、省卫健委《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》(湘医保发〔2019〕20号)文件规定。从2020年1月1日起全省取消个人(家庭)帐户,全面实行普通门诊统筹。2022年底前,原个人(家庭)帐户累计结余资金参保居民家庭成员可按原规定继续使用,三年过渡期满,个人账户原则上全部清零。

    普通门诊统筹待遇标准。参保居民在协议基层医疗卫生机构就诊时,政策范围内门诊医疗费用不设起付线,支付比例70%。一个结算年度内,门诊医疗费用最高支付限额规定待市级政策规定出台后按政策规定执行。

    2.特殊病种门诊。参保对象符合特殊病种门诊指征且经县医疗保险特殊病种评审专家委员会审批同意后,方可享受特殊病种门诊报销。具体按《湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》(湘人社发〔2017〕93号)、(湘医保发〔2019〕20号)、《关于加强城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊医疗和家庭病床管理有关问题的通知》(岳人社发〔2017〕92号)和《关于印发<平江县城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理和结算规定>的通知》(平人社发〔2018〕4号)文件执行。

    参保对象住院治疗期间,暂停享受特殊病种门诊医疗待遇,相应扣减住院期间(按月计)的特殊病种门诊医疗费用支付额度。

    同时符合两个(含两个)以上享受特殊病种门诊条件的对象只能申请一个特殊病种门诊;同时符合享受特殊病种门诊和健康扶贫慢病门诊待遇的参保对象,根据自愿原则,合理选择一种,不得重复享受。

    建档立卡贫困人口特殊门诊报销比例不低于政策标准的80%。

    (二)住院医疗待遇

    1.起付线。

    (1)县内一级协议医疗机构300元,县内二级及以上协议医疗机构600元,县内协议医疗机构小儿科300元。

    (2)本市市级协议医疗机构1000元。

    (3)省级协议医疗机构:中南大学湘雅一医院2300元,中南大学湘雅二医院2200元,中南大学湘雅三医院1700元,湖南省人民医院1900元,湖南省肿瘤医院1800元,湖南省妇幼保健院等其他协议医疗机构1500元。

    (4)省外三级(含)以上协议医疗机构2300元,二级(含)以下协议医疗机构1500元。

    (5)城乡居民医保结算年度为每年的1月1日至12月31日,一个结算年度内多次住院的累计计算起付线,标准以省级(含省外)协议医疗机构最高起付线标准为限额。

    2.封顶线:2020年度基本医疗报销累计支付限额为20万元(含特药实际报销金额)。

    3.报销比例。参保城乡居民因病在县内一级协议医疗机构住院发生的政策范围内费用报销比例为90%;依规转诊在县内二级及以上协议医疗机构发生的政策范围内住院费用报销比例为75%,未依规转诊的报销比例为60%;在县外其他协议医疗机构发生的政策范围内住院费用报销比例为60%,未依规转诊的县外住院报销比例为45%。在协议医疗机构住院,其实际报销比例不足30%的,按其实际住院总费用(起付线除外)30%保底报销。

    4.经民政部门审核发证,已参加城乡居民医保的城乡特困人员(五保对象),因病住院首诊须严格执行属地管理原则选择户籍所在地乡镇公立协议医疗机构就近就医,确因病情需要转诊到上级公立医院住院及县内协议专科医院的,须按规定办理转诊手续。其他医疗机构接诊城乡特困人员(五保对象),医?;鸩挥柚Ц?。城乡特困人员(五保对象)因病住院政策范围内费用实行全免费,取消住院起付线,政策范围内费用由医?;鹬Ц?0%,城乡医疗救助住院总费用的20%。

    5.经残联审核发证,已参加城乡居民医保的一、二级视力残疾人因病在县第一人民医院住院治疗(在其他医疗机构住院不享受此待遇),取消住院起付线,政策范围内费用医?;鹬Ц?0%,城乡医疗救助总费用的20%,城乡医疗救助年度最高限额不超过6000元。

    6.生育医疗费用。女方参加了我县城乡居民基本医疗保险且符合计划生育政策规定所发生的生育医疗费用,按标准实行限额报销,未达到标准限额的据实报销。

    其中阴道自然分娩无并发症(平产)实行按单病种收费,对整个平产(无并发症)过程中所发生的诊断、治疗、检验、检查、手术、床位、护理、药品、医用耗材、新生儿费用等各项费用实行定额包干,多不退少不补的原则,住院期间不得另立账户或要求患者到门诊另行缴费。但根据本人要求提供的特需医疗费用除外(需个人签名)。具体标准为县第一人民医院、县妇幼保健院总费用定额收取3000元,定额报销1300元(含产前检查费);县第二人民医院总费用定额收取2300元,定额报销1300元(含产前检查费);伍市镇中心卫生院、安定镇中心卫生院、南江镇中心卫生院总费用定额收取1900元,定额报销1300元(含产前检查费)。县外住院的收费按医院所在地的规定执行,限额报销1300元,实际发生费用不足1300元的据实报销。

    协议医疗机构剖宫产报销标准为每例1600元(含产前检查费),实际发生费用不足报销标准的,据实报销。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照基本医疗住院相关标准支付。

    7.动物抓咬伤。县内治疗的由相关协议医疗机构办理报销,县外医疗机构治疗的由参保对象到县医保部门办理报销。参保城乡居民因动物抓咬伤所发生的治疗费用按50%的比例补助,但每例补助总额最高不得超过700元。

    8.肺结核病门诊补偿。参保对象因肺结核病门诊治疗的,统一在县内医保协议医疗机构传染科门诊治疗,患者疗程治疗终结后,每例限额补助1000元。耐多药结核病参?;颊呙耪镏瘟品延妹坷吭孪薅畈怪?500元,不足1500元的据实报销。

    9.意外伤害补偿。参保对象因无第三方责任造成意外伤害的住院医疗费用按不同级别医院住院基本医疗报销比例计算,总费用在3万元以内(含3万元)的,限额报销1万元;总费用在3万元以上至6万元以内(含6万元)的,限额报销2万元;总费用在6万元以上至10万元以内(含10万元)的,限额报销3万元;总费用在10万元以上至15万元以内(含15万元)的,限额报销4万元;总费用15万元以上至20万元以内(含20万元)的限额报销5万元;总费用在20万元以上的限额报销6万元。城乡居民参保对象意外伤害住院报销,以政府购买服务的方式委托商业保险机构承办。

    10.参保尿毒症患者在各级协议医疗机构血透治疗费用纳入住院报销,年内只收一次起付线,政策范围内费用基本医疗报销95%,城乡医疗救助总费用的5%。我县单病种政策实施后,按单病种政策执行。

    11.重大疾病救治。对儿童先心病、儿童白血病等16个病种(组)实行单病种定额包干结算。

    (1)城乡居民基本医疗保险重大疾病救治保障范围:儿童先心病(肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位、完全性肺静脉异位引流、肺动脉闭锁、右室双出口、完全性房室隔缺损)、重性精神病(精神分裂、分裂性感情障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞)、耐多药结核病、聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗(已通过其他途径享受医疗救助的不得重复享受)、血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、食管癌、I型糖尿病、晚期血吸虫病、艾滋病机会性感染、尿道下裂、苯丙酮尿症、唇腭裂、甲状腺功能亢进、尘肺病等16个病种(组)。

    原纳入重大疾病救治的其他病种(组)已纳入我县单病种管理范围,单病种政策实施后,按单病种进行结算。 ⠂༯span>

    (2)符合重大疾病救治条件的参?;颊叱稚矸葜?户口簿)、县级及以上医疗机构的诊断证明及病历资料,向县医保部门提出救治申请,限在省级规定救治协议医疗机构直接办理报销结算救治手续。未办理救治申请书,未在重大疾病救治协议医疗机构治疗的患者按普通疾病报销。

    (三)大病保险

    城乡居民大病保险统一按《关于调整城乡居民大病保险政策的通知》(湘医保发〔2019〕22号)文件规定执行。2020年度城乡居民普通参保人员大病保险支付比例在原来的基础上进一步提高。对参保人员一个自然年度内累计个人负担的合规医疗费用,扣除大病保险起付线以后,原则上分四段累计补偿:0至3万元(含)部分报销60%,3万元以上至8万元(含)部分报销65%,8万元以上至15万元(含)部分报销75%,15万元以上部分报销85%。建档立卡贫困人口、特困人员、城乡低保对象、一、二残疾人大病保险起付线降低50%,大病保险支付比例在普通城乡居民的基础上提高5个百分点。大病保险年度累计补偿金额为30万元,全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线。

    (四)特药管理

    城乡居民参?;颊咧靥卮蠹膊√厥庥靡┩骋话础豆赜诮徊郊忧亢凸娣兑搅票O仗厥庖┢肥褂霉芾淼耐ㄖ罚ㄏ嫒松绶ⅰ?018〕43号)和《关于将17种抗癌药纳入湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》(湘医保发〔2018〕2号)文件执行。具体报销标准:一个医保结算年度内,6万元以内(含6万元)报销60%,6万元以上至12万元以内(含12万元)报销50%,超过12万元的特药费用不纳入报销范围,特药费用报销不另行设立起付线,实际报销金额计入年度城乡居民医保最高支付限额内,城乡居民医保特药报销费用从城乡居民特殊门诊资金中列支。

    (五)出院带药

    参?;颊叱鲈盒枰┕讨瘟频?,其带药量金额二级(含)及以上协议医疗机构不得超过80元,其他协议医疗机构不得超过50元。超出部分不纳入医?;鸨ㄏ段?。

    (六)分级诊疗

    分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗,常见病、多发病在基层医疗卫生机构治疗,疑难病、危重病在县级及以上医院治疗。逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医秩序,实现小病不出乡、大病不出县、康复回基层的就医格局,以保障参保对象的医疗保障待遇。参保城乡居民应当在基本医疗保险协议医疗机构就医,按分级诊疗制度规定办理转诊手续,分级诊疗由县卫健部门负责组织实施。

    1.执行分级诊疗制度的意义。通过分级诊疗服务,一是常见病、多发病在基层医疗机构诊治,医疗服务价格更低,医保报销起付线更低、报销比例更高,有利于减轻患者医疗负担;二是对于需要到县级及省市三级医院诊疗的疑难病、复杂病,通过分级诊疗制度预约挂号、预约床位,可明显缩短在县级及省市三级甲等医院住院排队等候床位时间;三是城乡居民医保住院患者在上下级医院之间转诊,还可享受住院报销优惠政策。乡镇(中心)卫生院依规上转县级医院的,累计计算起付线,依规下转至乡镇(中心)卫生院的取消起付线。

    2.落实基层首诊。参保对象一旦得病,除急诊、抢救患者外,原则上应选择乡镇(中心)卫生院、民营一级医院首诊。

    3.针对参保城乡居民相关特殊人群的具体安排。⠼/span>一是急诊、抢救患者暂不执行分级诊疗制度;癌症放化疗患者由乡镇转县级医院原则上暂不执行分级诊疗,经审核同意转县外上级医院的一个年度内只需办理一次转诊手续;二是综合考虑全县儿科医疗资源布局及能力现状,14周岁以下(含14周岁)儿童患者原则上暂不执行分级诊疗制度;三是参保孕产妇分娩原则上暂不执行分级诊疗制度;四是贫困人口(指建档立卡贫困对象、五保对象、社会保障兜底对象、一二级重度残疾人、低保对象)原则上在县域内诊治,确需转往县外的应依规办理转诊;五是参保城乡居民因长期在省外或县外省内务工、居住的,严格执行备案制。

    县外省内备案方法:由村卫生室在年初将本村长期在县外省内务工、居住人员的名单(含姓名、身份证号码、所在村)摸底上报至所在乡镇卫生院(每季度更新一次),乡镇卫生院汇总后报县第一人民医院分级诊疗办,患者就医前打电话到县第一人民医院分级诊疗办报备即可(电话:0730-6799616)。

    省外按跨省异地就医联网结算的方法执行。

    4.跨省异地就医联网结算。

    (1)适用对象。异地转诊人员、异地急诊人员、异地长期居住人员。即针对在湖南省以外务工、经商、就学、长期居住生活且符合我县相关规定的城乡居民参保对象,办理跨省异地备案后可凭身份证和社会保障卡在当地跨省异地协议医疗机构就医实行即住即报,以参保地(平江)的报销政策、就诊地医保目录、就诊地管理为原则。

    (2)报销标准。城乡居民跨省异地就医办理跨省异地备案后,原则上实行就医地直接结算。具体支付标准、支付比例:三级医院起付线2300元,政策范围内费用报销比例50%;二级医院起付线1000元,政策范围内费用报销60%;一级医院起付线500元,政策范围内费用报销70%。

    (3)跨省异地备案方法。参加了我县城乡居民医保的对象可以通过以下五种方法办理跨省异地备案:一是下载智慧人社手机APP备案;二是扫描平江县城乡居民跨省异地就医二维码备案;三是由所在村卫生室收集信息报乡镇卫生院统一办理;四是首诊医院即时办转;五是通过县医保局业务电话报备办理(城乡居民:0730-6292917;城镇职工:0730-6238816)??缡∫斓乇赴?,只需备到现居住地的省份不需要备到该省的某个城市,备案信息有效期为一个自然年度,跨年需重新备案。已办理跨省异地备案手续的对象,如到备案省份以外的医疗机构就医,只需新增备案省份,不需要对前次备案省份进行修改。

    (七)部分诊疗项目限额支付标准

    1.单项大型检查(检验)和特殊治疗项目(电子刀、X刀、细胞刀、r刀、利普刀等)费用1000元(含)以下部分据实纳入补偿范围,超过1000元以上部分的费用按50%纳入补偿范围。

    2.各项医用一次性材料费用(不包括低值耗材等不得单独计费的耗材)合计1000元(含)以下部分据实纳入补偿范围;超过1000元、低于10000元(含)的部分费用,其中国产材料按50%纳入补偿范围,进口材料按30%纳入补偿范围;超过10000元以上超出部分的费用自付。

    3.国产和进口体内植入材料(包括各类导管、导丝)合计费用5000元(含)以下部分据实纳入补偿范围;合计费用超过5000元、低于100000元(含)的部分费用,其中国产材料按50%纳入补偿范围,进口材料按30%纳入补偿范围;合计费用超过100000元以上超出部分的费用自付。

    (八)基金支付项目范围和标准

    1.城乡居民基本医疗保险执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。具体目录按国家、省下发的文件执行。国家、省级目录调整时,按调整后的目录执行。

    2.符合门诊统筹政策规定的,按门诊统筹的规定报销,不符合门诊政策规定的,不予报销。

    中医理疗项目由医保部门另行制定实施细则。

    3.医疗康复项目按照《转发<关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知>》(湘人社发〔2016〕30号)文件执行,超出范围的项目不得纳入医?;鸨ㄏ段?。

    4.参保对象因突发疾病急诊抢救转为住院的,急诊抢救医疗费(凭入院时抢救记录)与住院费用合并计算;急诊抢救死亡的,对政策范围内的医疗费用,视同住院医疗费用报销。

    (九)参保居民发生的下列费用不属于基本医疗保险基金支付范围

    1.城乡居民基本医疗保险政策规定的自付费用、自购药品费用。

    2.单病种规定限额费用的超额部分,住院治疗期间与疾病无关与诊断不符的医疗费用。

    3.门诊及急诊留观费用,符合门诊统筹政策规定的,按门诊统筹规定报销,不符合门诊统筹政策规定的,不予报销。

    4.镶牙、美容、近视、斜视等非功能性整容矫形手术等医疗费用。

    5.打架斗殴、酗酒、自残、自杀、性病、吸毒等所发生的医疗费用。

    6.救护车、交通费、伙食费、护工费、陪护费、院外会诊费、营养费、配镜费、空调费、保温箱费、特殊医用材料费。

    7.有第三方责任所致交通事故引起的医疗费用、医疗事故、有责任方意外伤害事故、婚丧喜庆造成的食物中毒、工伤、职业病、不孕症以及不符合计划生育政策条件的医疗费用。

    8.未在协议医疗机构就诊的门诊、住院医疗费用,有冒名或挂床住院、配药等欺骗行为的医疗费用。

    9.参保城乡居民在香港、澳门、台湾及境外期间所发生的医疗费用及在国内医疗机构发生的国际诊疗费、国际护理费等医疗费用。

    10.健康体检费。

    11.应当由公共卫生负担的费用。

    12.医疗机构超过政策规定或协议约定的价格标准收取的费用。

    13.国家和省、市规定不予支付的其他情形。

    (十)支付方式改革

    1.全面执行医保付费方式改革,推进按病种付费、按疾病诊断相关分组(DRGs)付费、按床日付费、按人头付费为补充的多元复合支付方式。

    2.县内协议医疗机构支付方式按总额预付制实施,按病种收付费的具体方案,另行发文。

    (十一)健康扶贫工程

    健康扶贫按省、市、县相关政策规定执行。

    三、工作要求

    (一)明确工作职责

    1.各乡镇人民政府、园艺示范中心负责组织本辖区内城乡居民医保费的征缴工作,切实做好参保登记、缴费续保、政策宣传和目标任务的具体落实,向县医保局、税务局按要求及时报送相关报表、资料。

    2.县税务局负责统筹做好全县城乡居民医?;鹫鹘晒ぷ?。切实做好政策宣传,特别是参保缴费方式的宣传与培训工作;与省、市税务局联系做好缴费人基础信息维护工作,及时解决城乡居民医保征收缴中出现的问题;负责与县医保局、财政局做好医?;鹫鹘扇挝竦脑に?、下达及入库对账工作;负责制定城乡居民医?;鹫鹘赡甓裙ぷ骷苹?,做好参保进度的督促考核和医?;鹫魇展ぷ骶训暮耸涤牒硕?,确保征缴任务圆满完成。各税务分局、税务所要加强与所在乡镇、园艺示范中心的社保站、民政办、残联、扶贫办、财政所的工作联系,协同做好所辖乡镇城乡居民医保参保信息的核实、医保政策和缴费方式宣传,医?;鹫魇战榷酱?,确保城乡居民医保参保面稳定提升。 ⠂ 

    3.县医保局负责制定、完善我县城乡居民基本医疗保险政策,并做好政策宣传、培训、解释工作,做好参保人员参保信息管理、医保待遇发放、保险关系转移、接续工作,做好参保对象医保业务档案、财务管理工作,联合县税务局做好医保年度征缴任务下达和督查考核等工作。

    4.县教育局负责全县教育系统城乡居民和全县在校学生医保政策的宣传发动工作,务必将城乡居民医保的参保宣传资料发放到每一位学生手中,使家长了解参保缴费的标准、方式和时限要求,确保我县所有在校学生应保尽保,一个不漏;确保在校学生全部纳入城乡居民医保和大病保险覆盖范围。在校学生家长对城乡居民医保参保缴费工作的知晓度纳入县委县政府督查考核内容。

    5.县扶贫办负责及时主动向县医保局、税务局提供建档立卡贫困对象名单,并及时反馈动态调整情况,确保建档立卡贫困对象参保率和数据准确率均达到100%。

    6.县民政局负责及时主动向县医保局、税务局提供五?;?、低?;?、兜底户等身份属性人员名单,并及时反馈变动情况。确保上述对象按时参保,及时变更参保身份属性,按政策享受相关医保待遇。

    7.县残联负责及时主动向县医保局、税务局提供一、二级残疾对象名单,并负责做好非建档立卡贫困对象、非低保对象中一二级残疾人参保缴费补助资金及一二级残疾人中建档立卡已脱贫对象、低保对象50%参保缴费补助资金的申请拨付工作,协助乡镇确保上述对象按时参保,及时变更参保身份属性,按政策享受相关医保待遇。

    8.县卫健局负责部署督促全县医疗机构(包括村卫生室和诊所)的所有医护人员做好城乡居民医保政策的宣传和参保缴费动员工作,负责督促县内助产机构做好新生儿参保政策宣传工作,确保宣传到位率100%;建档立卡对象的新生儿在出生28天内参保率达到100%。对宣传不到位的乡镇,由县医保局核减对该乡镇的基金预算额度。

    9.县公安局负责配合做好城乡居民医保的参保缴费工作,为户籍信息核对提供方便。

    10.县直各单位负责向所在居委会做好本系统、本单位干部职工家属子女城乡居民医?;鹫鹘晒ぷ?,积极做好城乡居民医保政策宣传和相关人员摸底登记等工作,确保未参加职工医保的对象全部参加城乡居民医保。

    (二)加强组织领导

    按照(岳政发〔2017〕8号)文件关于“乡镇人民政府具体负责组织本辖区内城乡居民医保的参保登记、缴费续保、政策宣传和村(居)委会公示等工作”的要求,各乡镇和园艺示范中心都要成立由主要负责人为组长的基金征缴工作领导小组,要把参保工作当作“一把手”工程来抓,统一认识,周密部署,迅速行动,确保年度参保缴费工作顺利推进。

    (三)强化协调配合

    各相关单位要加强工作联系,建立联席会议制度。县医保局要配合县税务局,及时研究解决参保登记数据规范化(参保人员姓名、身份证等基础信息完整准确,困难群众群体标识精准)、数据共享等问题,确保征管职责平稳有序交接。各乡镇要及时做好困难群体人员名单整理确认工作,医保部门做好身份标识、明确参保资助金额及个人应缴金额,税务部门根据缴费人当前特殊标识征收困难群体个人应缴费款(缴费人缴费后,特殊身份标识发生变化的,不再补退);在开展征缴工作的同时,县医保局、县税务局、各乡镇、街道社区、村组要积极做好存量数据的核对工作,确保缴费人参保信息准确无误、缴费人待遇不受影响。

    (四)畅通缴费渠道

    要进一步规范参保缴费程序,稳定原有缴费方式,优化缴费服务。全面推行银行代扣代缴、银行智能POS机缴费、手机银行或网上银行缴费、手机APP缴费等信息化便捷渠道,进一步方便城乡居民缴费续保。统一规范缴费人缴费依据。采取由村组(社区)、高中等院校等代办单位以现金方式集中代收城乡居民医保费的,以代办单位开具的财政部门印制的《湖南省社会保险基金收款收据》作为缴费人缴费依据;缴费人通过手机APP、网上缴费终端缴费的,以电子订单的支付凭证作为缴费依据;缴费人通过银行智能POS机、银行自助终端等智能机具缴费的,以机打小票作为缴费依据;缴费人通过银行柜面缴费的,以银行收款凭单作为缴费依据。

    (五)严格规范操作

    各单位要进一步加强居民医?;⌒怨ぷ?,按照湖南省2O19年度居民医保参保缴费基本信息登记表的填写要求,认真核对参保缴费信息资料,及时、准确、完整填写和录入参保人员基本信息。加强对参保缴费工作人员的政策培训,规范参保缴费程序,特别要加强票据和资金管理,及时将参保资金归集到基金专户,确保资金安全。

    (六)做好政策宣传

    创新医保政策宣传方式,采取群众喜闻乐见的形式,集中时间、集中力量深入基层进行广泛的宣传发动,帮助广大群众了解熟悉居民医?;菝窭裾?,引导城乡居民积极主动缴费续保。要做到每参保缴费一户,就发放一份医保政策宣传资料,切实保障参保居民合法权益。合理引导社会预期和舆论方向,提升全民参保意识,在全社会形成“我要参?!钡牧己梅瘴?。

    (七)严格考核督查

    县委、县政府将城乡居民医保参保缴费工作纳入综合绩效考核内容,县委督查室、县政府督查室负责对参保缴费工作进行督查考评情况通报。各乡镇和县直单位应将基本医疗保险制度纳入本单位督查考核内容,推进健康平江建设。 ⠂ 

     

    附件:2O20年度城乡居民医疗保险参保任务数

     

    平江县人民政府办公室

    2019年10月21日

     



    2020年度城乡居民医疗保险参保任务数

    乡镇名

    人数

    乡镇名

    人数

    三阳乡

    65000

    梅仙镇

    67500

    安定镇

    70500

    大洲乡

    21300

    三市镇

    56300

    余坪镇

    39500

    福寿山镇

    21200

    岑川镇

    20800

    加义镇

    55000

    童市镇

    29600

    长寿镇

    75000

    三墩乡

    31800

    木金乡

    25000

    瓮江镇

    53300

    龙门镇

    39600

    浯口镇

    37800

    石牛寨镇

    22200

    伍市镇

    68800

    虹桥镇

    36500

    向家镇

    15900

    南江镇

    78600

    园艺示范中心

    1800

    上塔市镇

    24100

    城关镇

    67700

    板江乡

    14700

    合计

    1039500

     

     》》相关解读:国家税务总局平江县税务局关于《平江县人民政府办公室关于做好2020年度城乡居民基本医疗保险工作的通知》的起草说明

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